Traumatismes craniocérébraux
TCC signifie "Traumatisme CranioCérébral". Cela va de la simple commotion cérébrale aux hématomes épiduraux ou sousduraux en passant par les lésions axonales diffuses. Une grande partie des photos est consacrée au management de la PIC (Pression IntraCranienne).
Toutefois, le message essentiel concernant les TCC reste préventif ! Il est bien plus facile de les éviter que de les traiter ! Merci de porter un casque à vélo, à ski, en trottinette, etc... Merci de respecter les limitations de vitesse ! Merci de porter votre ceinture de sécurité ! Merci de ne pas conduire sous l'emprise de l'alcool ou de médicaments !
Epidémiologie des TCC
Clinique - Classification des TCC
Classification:
Il existe de très nombreuses classifications des TCC. La plus simple est basée sur le score de Glasgow.
L'intérêt de telles classifications est essentiellement de pouvoir comparer les résultats ou stratégies entre les centres et de faciliter l'établissement de recommendations de prise en charge (guidelines)
Score de Glasgow:
Le score de Glasgow est basé sur 3 paramètres:
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Ouverture des yeux
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Réponse motrice
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Réponse verbale
Ouverture des yeux (1-4):
L'ouverture des yeux est évaluée sur une échelle de 1 (pire) à 4 (meilleure):
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Pas d'ouverture des yeux
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Ouverture des yeux à la douleur
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Ouverture des yeux sur ordre
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Ouverture spontanée des yeux
Réponse motrice (1-6):
La réponse motrice est évaluée sur une échelle de 1 (pire) à 6 (meilleure):
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Aucune réponse motrice
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Réponse motrice en extension (posture de décérébration)
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Réponse motrice en flexion anormale (posture de décortication)
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Réponse motrice en retrait à la douleur
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Localisation de la douleur
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Réponse aux ordres
Réponse verbale (1-5):
La réponse verbale est évaluée sur une échelle de 1 (pire) à 5 (meilleure):
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Pas de réponse verbale
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Emission de sons incompréhensibles
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Mots inappropriés
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Désorientation
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Orientation
Score de Glasgow:
Le score total varie donc entre 3 et 15.
Lorsqu'il y a une différence de réponse entre la droite et la gauche, c'est la meilleure réponse qui compte.
Lorsque l'examen est effectué plusieurs fois dans un intervale de temps court, c'est également la meilleure réponse qui compte.
Il a été démontré que le score de Glasgow est très reproductible au sein d'un même groupe professionnel (par exemple, plusieurs infirmières obtiendront le même score), mais avait tendance à augmenter en fonction de la spécialisation (un chef de clinique obtiendra volontiers un score plus élevé qu'un médecin-assistant).
Le score de Glasgow est dynamique et varie au cours du temps. En raison de la variabilité entre les groupes professionnels, il est préférable que ce score soit effectué systématiquement par la même catégorie professionnelle.
Evaluation des TCC:
Le score de Glasgow a pour but d'évaluer l'état de conscience du patient, mais d'autres éléments cliniques sont également importants:
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Réflexes du tronc cérébral
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Examen neurologique restreint
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Evaluation cardiorespiratoire
La clinique seule ne permet pas une prise en charge optimale des TCC et l'évaluation radiologique cérébrale (CT-scan, ...) et rachidienne (Rx cervicales, CT-scan, ...) fait également partie du bilan de base.
Prise en charge des TCC
Prise en charge des TCC:
Le problème majeur dans la prise en charge des TCC est que celle-ci n'influence le devenir que d'une minorité de patients et cela peut conduire à une démotivation des équipes soignantes prises d'un fatalisme extrême. Toutefois, une fois cette donnée intégrée, les stratégies mises au point pour optimiser la gestion des traumatismes craniocérébraux prennent tout leur sens.
Avant d'entrer dans les détails de la prise en charge des TCC, il faut connaître les différentes pathologies que l'on peut rencontrer.
Lésions focales vs lésions diffuses
Il y a 2 grandes catégories de lésions dans les TCC: a) des lésions focales et b) des lésions diffuses. Très souvent ces 2 types de lésions sont associés, mais avec une pondération très variable. Afin de mieux en appréhender leur traitements respectifs, elles sont décrites séparément.
Lésions focales
Lésions focales:
Les lésions focales peuvent impliquer les enveloppes du cerveau ou le cerveau lui-même.
Les principales lésions focales sont:
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Hématome épidural
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Hématome sous-dural aigu
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Hématome sous-dural chronique
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Contusions cérébrales
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Hématome intracérébral
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Fracture embarée
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Fistule carotido-caverneuse
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Fracture de la base
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Plaies cérébrales directes (balle, objet perforant, ...)
Hématome épidural
Hématome sousdural aigu
Hématome sousdural chronique
Contusions cérébrales
Fracture embarée
Fracture de la base du crâne
Plaies perforantes
Fistule carotido-caverneuse
Lésions diffuses
Commotion cérébrale
Lésions axonales diffuses
Prise en charge des TCC graves
Tout en gardant en tête que les efforts dans la prise en charge ne vont impacter que sur une minorité de patients, il y a essentiellement 3 buts dans le traitement aigu des TCC:
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Minimiser l'impact des lésions primaires (ex: évacuation d'un hématome épidural)
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Eviter ou minimiser les lésions secondaires (ex: liées à l'hypertension intracrânienne)
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Eviter les complications extra-cérébrales (ex: ulcère)
Une fois la phase aigüe passée, le but de la prise en charge sera de maximaliser la récupération fonctionnelle.
Hypertension intracrânienne
Mort cérébrale
